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INFORMACIÓN PERSONAL ¡Su seguridad es lo PRIMERO!
Si su IMC es superior a 33, POR FAVOR NO PRESENTE AÚN UNA SOLICITUD.
¿Tiene necesidades dietéticas especiales?* Seleccione el tipo de dieta especial Bajo en carbohidratos Sin gluten Sin lácteos Vegetariano Vegano KETO Alergia a los frutos secos Otros Ninguno
¿Ha subido de peso recientemente?* ¿Hace ejercicio?* ¿Tiene algún problema físico que limite su capacidad para hacer ejercicio?* ¿Cuántas horas duerme por la noche? Elige una:* ¿Tiene ardor de estómago?* SECCIÓN DE MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS Ciertos suplementos dietéticos pueden modificar la absorción, el metabolismo o la excreción de un medicamento y, por tanto, afectar a su potencia. Haremos una evaluación exhaustiva de la medicación y los suplementos que está tomando, por favor asegúrese de revelar todos los medicamentos, suplementos y productos a base de hierbas, incluyendo tés.
Medicamentos y/o suplementos
HISTORIAL MÉDICO Su salud es muy importante para nosotros. Por favor, marque cualquier enfermedad / condición que su familia inmediata haya tenido.
Antecedentes familiares ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES Padece o ha padecido; (Marque cada casilla según corresponda)
Diabetes* Tiroides* Presión arterial alta / Hipertensión* Coágulos sanguíneos* Embolia* Problemas cardiacos / Enfermedades del corazón* VIH/SIDA* Cáncer* ¿Tiene alguna alergia?*
INFORMACIÓN SOBRE EL EMBARAZO Indique si está en periodo de lactancia:*
SURGERIES ¿Se ha sometido a cirugía bariátrica? Manga, bypass gástrico, mini bypass gástrico, otros.* ¿Qué método ha utilizado?* Seleccionar método Gastric Band / Balloon Gastric Sleeve Bypass gástrico Sleeve converted to bypass
Por favor, mencione cualquier cirugía previa a lo largo de su vida (electiva y no electiva) (incluyendo cirugías plásticas, fechas, áreas donde se hizo lipo, por favor sea muy específico).
¿Ha tenido alguna complicación quirúrgica?* ¿Se ha puesto inyecciones para aumentar los glúteos?*
HÁBITOS ¿Fuma?*
¿Consume alguna otra droga o sustancia recreativa?*
PROCEDIMIENTOS DE INTERÉS Seleccione el (los) procedimiento(s) que mejor describa(n) lo que busca.
CIRUGÍA FACIAL CIRUGÍA MAMARIA CIRUGÍA CORPORAL DESPUÉS DE ADELGAZAR NO QUIRÚRGICO PROCEDIMIENTOS MASCULINOS
PHOTO & VIDEO SUBMISSION PHOTO AND VIDEO REQUIREMENTS
La Dra. Cárdenas necesita ver su figura sin ropa interior, para poder ver su masa corporal y darle una mejor consulta virtual.
"Muy importante, por favor, adjunta fotos de tu cuerpo: desde el cuello hasta las rodillas, vistas frontal, trasera y lateral sin ropa interior".
POR FAVOR, NO LEVANTE LOS BRAZOS POR ENCIMA DEL NIVEL DE LOS HOMBROS.
Fotografías:
Completamente desnudo para que los médicos puedan tener una visión clara de las zonas quirúrgicas para su evaluación.
Tipos de archivo aceptados: jpg, png, pdf, heic, jpeg, gif, heic, jpg, png, jpeg, gif, mp4, mp3, Max. Tamaño del archivo: 50 MB, Máx. expedientes: 10.
10 imágenes como máximo, sin superar el máximo de 50 MB por todas las fotos.
Enviar imágenes sin seguir las especificaciones puede retrasar el tiempo de respuesta del Doctor.
Comentarios y preguntas*
Por favor, describa lo que le motiva a someterse a una cirugía plástica, con qué áreas se siente más incómodo y por qué, y por favor sea muy específico describiendo sus expectativas, no todas las áreas del cuerpo pueden ser tratadas en una sola cirugía debido a la seguridad, la comprensión de sus motivos y deseos permitirá al Dr. Cárdenas diseñar su plan teniendo en cuenta lo que es más importante para usted.
OTRA INFORMACIÓN PERTINENTE
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● Antecedentes personales patológicos: cirugías, transfusiones, alergias, inmunizaciones, diabetes, hipertensión, cicatrización, padecimientos actuales, infecciones, medicamentos en uso y otros.
● Tipo de sangre.
● Cargo o puesto de trabajo.
● Trayectoria educativa o escolaridad
● Información financiera relacionada con los pagos de servicios médicos que se proporcionen.
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● Estado de salud física y/o mental presente o pasado.
● Información genética en caso de requerirlo.
● Prácticas o hábitos sexuales que tengan importancia y en relación exclusiva con el servicio prestado.
● Historial de salud mental y familiar.
● Exploración física.
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● Creación, estudio, análisis, actualización y conservación de su expediente clínico.
● Prestación de servicios médico-quirúrgicos, ya sea en consultorio, domicilio diverso, hospital, incluyendo sin limitar de ser necesario: hospitalización, cirugía, estudios diagnósticos, atención de enfermería, análisis de laboratorio, radiología, e imagen, estudios y análisis patológicos, terapia intensiva, rehabilitación, dieta y nutrición, seguros de gastos médicos y demás fines relacionado con la salud.
● Conservación de registros, prestación de servicios en el futuro y en general para dar seguimiento a la atención de usted como paciente.
● Emisión de recibos y cobranza por los servicios prestados.
● Estudios, registros, estadística y análisis de información en salud.
● Promoción de los servicios e información para la salud.
● Enviar información relevante sobre servicios médicos, promociones y eventos especiales.
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Para el ejercicio de cualquiera de sus derechos ARCO:
Si usted desea limitar el uso de cualquiera de sus datos, deberá presentar una solicitud por escrito en el domicilio del responsable de los datos personales que se menciona al inicio del presente aviso, especificando las limitaciones que desee de acuerdo a lo estipulado en los párrafos anteriores, asumiendo los posibles perjuicios que estas limitantes podran acarrear en su atención. La respuesta a su solicitud se le hará llegar dentro de los plazos que marca la LFPDPPP siempre y cuando no se encuentren bajo los supuestos de excepción del artículo 26 de la misma Ley y 75 del reglamento, respectivamente.
Usted puede revocar el consentimiento que, en su caso, nos haya otorgado para el tratamiento de sus datos personales. Sin embargo, es importante que tenga en cuenta que no en todos los casos podremos atender su solicitud o concluir el uso de forma inmediata, ya que es posible que por algún trámite médico y/o obligación legal requiramos seguir tratando sus datos personales. Asimismo, usted deberá considerar que para ciertos fines, la revocación de su consentimiento implica que no le podremos seguir prestando el servicio que nos solicitó, o la cancelación de su relación con nosotros. Si desea revocar su consentimiento deberá presentar de forma escrita la solicitud de revocación de este consentimiento otorgado para tratar sus datos personales.
El presente aviso de privacidad podrá ser modificado en cualquier momento para cumplir con actualizaciones legislativas, jurisprudenciales, políticas internas, requerimientos para la prestación de servicios médicos o cualquiera otra causa justificada.
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Declaro bajo protesta de decir verdad que he leído en su totalidad este Aviso de Privacidad y entiendo plenamente su alcance y contenido.
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